Schulterschmerzen – was nun?
Sechs typische Schmerzauslöser und was dagegen hilft.
Ein Beitrag von Christoph M. Feld

Manchmal zwingen Schulterschmerzen sogar Weltmeister in die Knie. Am 01.April 2000 verlor Boxer Vitali Klitschko den Weltmeistertitel gegen seinen Herausforderer Chris Byrd. Der Grund: Eine Sehne im linken Schultergelenk war gerissen.
Die Zahl von Patienten, die wegen Schulterbeschwerden einen Arzt aufsuchen, hat in den letzten 20 Jahren dramatisch zugenommen. Einerseits ist sicherlich der erhöhte Anspruch des Menschen, auch bis ins höhere Lebensalter beschwerdefrei aktiv zu sein, dafür verantwortlich. Andererseits führt auch die eigentlich begrüßenswerte vermehrte sportliche Aktivität vieler Menschen zu Schulterschmerzen.

Was macht unser Schultergelenk so besonders?

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk unseres Körpers. Dies ist dadurch möglich, dass eine nur geringe knöcherne Führung des Gelenkes besteht und eine grosse Anzahl von Band- und Kapselstrukturen, Muskeln und Schleimbeutel das Gelenk stabilisieren. Diese, das Schultergelenk umgebenden Weichteile sind für die meisten Probleme (Schmerzen und Bewegungseinschränkung) verantwortlich.

Abb. 1: Anatomie der Schulter

„Schulterschmerzen“ können deshalb viele Ursachen im Bereich des Gelenkes haben. Häufig haben „Schulterschmerzen“ aber auch ganz andere, entferntere Ursachen: z. B. Verspannungszustände der Hals-Nackenregion oder gar ein Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule.
Für eine gute und exakte Therapie ist es unumgänglich, dass zunächst eine exakte Diagnose gestellt wird. Die Erhebung der Krankheitsgeschichte des Patienten und die gründliche körperliche Untersuchung ist die Basis für eine erfolgreiche Therapie. Bei den technischen Untersuchungen helfen die klassischen Röntgenaufnahmen, die Ultraschalluntersuchung und die Kernspintomographie (MRT). Gerade durch letzteres Untersuchungsverfahren können die Schulterweichteile in nie gekannter Genauigkeit beurteilt werden.

Engpass-Syndrom (Impingementsyndrom)

Wörtlich bedeutet „Impingement“ Zusammenstoß oder Einwirkung. Medizinisch wird im Schultergelenk eine Enge zwischen dem Oberarmkopf, den Sehnenansätzen am Oberarmkopf (Rotatorenmanschette) und dem Schulterdach bezeichnet. Das Impingementsyndrom verursacht oft chronische Schmerzen und Schmerzen in der Nacht beim Schlafen und „auf der Schulterliegen“

Sehnenriss (Rotatorenmanschettenruptur)

Eine Rotatorenmanschetten-Ruptur entsteht entweder traumatisch (durch eine plötzliche Krafteinwirkung von außen, z. B. im Rahmen eines Unfalls oft durch Sturz auf die Hand und das Anschlagen des Oberarmkopfes am Schulterdach), oder es kommt in Folge einer chronischen Überlastung bzw. Druckbeanspruchung (Impingement) zu einer Sehnenschädigung. Eine Alltagsbelastung ist dann manchmal ausreichend dafür, dass die vorgeschädigte Sehne schließlich einreißt und sich die Beschwerden des Patienten akut verschlechtern. Oft kann der Arm nicht mehr angehoben werden und hängt „wie ein nasser Flügel runter“.

Abb. 2 Schultereckgelenksarthrose und Verkalkungen der Sehne (Rotatorenmanschette), gekennzeichnet durch „schwarze Pünktchen“

Verkalkung (Tendinosis calcarea)

Bin ich etwa schon verkalkt?“ Diese oder ähnliche Fragen werden uns häufig von Patienten gestellt, wenn ihnen die Diagnose „Kalkschulter-Tendinosis calcarea“ eröffnet wird. Die Kalkschulter hat jedoch mit der weit verbreiteten Erkrankung Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) nichts zu tun und stellt ein völlig eigenes Krankheitsbild dar. Frauen sind hiervon häufiger betroffen als Männer.

Schultersteife (Capsulitis adhaesiva)

Nach einer Phase „unerklärlicher“ Schulterschmerzen kommt es mit dem Nachlassen der Schmerzen zu einer zunehmenden Versteifung im Schultergelenk, d. h. der Arm lässt sich nicht mehr richtig bewegen. Eine Ursache dieser Erkrankung ist nicht bekannt, somit ist auch keine Vorbeugung möglich. Der Krankheitsverlauf und die Behandlung des eingesteiften Schultergelenks sind in der Regel langwierig und erfordern auch viel Motivation von den Patienten. Doch in den meisten Fällen kann mit Hilfe der heute zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen viel gegen diese stark schmerzhafte und behindernde Erkrankung getan werden.

Abb.3 Links: MRT der Schulter mit Abriß der Gelenkkapsel Rechts: Zustand nach arthroskopischer Naht an den Rand der Gelenkfläche

Schulterinstabilität (Schulterluxation)

Eine instabile Schulter, was ist darunter zu verstehen? Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Dieses hohe Maß an Beweglichkeit bedeutet aber andererseits, dass eine im Vergleich zu anderen Gelenken hohe Gefahr des „Auskugelns“ in der Fachsprache des „Luxierens“ besteht. Meistens durch Unfälle bedingt, z. B. einen Sturz auf den Arm, kann der Oberarmkopf gewaltsam aus der Gelenkpfanne gerissen werden. Häufig werden hierbei wichtige Strukturen wie Stabilisierungsbänder und die so genannte Gelenklippe verletzt. Dann renkt sich die Schulter oft immer wieder aus - es resultiert eine chronisch instabile Schulter. Eine solche instabile Schulter kann arthroskopisch unter Sicht über kleine Schnitte „repariert“ werden. Hierbei werden die abgerissenen Bänder und die Gelenklippe wieder angenäht. Nachdem sie fest geheilt sind, ist die Schulter wieder voll belastungsfähig.

Schultereckgelenkverschleiß (Acromio-Clavicular-Gelenk Arthrose)

Das Schultereckgelenk ist das Gelenk zwischen dem äußeren Rand des Schlüsselbeins und dem Schulterdach. Zum Verschleiß (Arthrose, s.a. Abb. 2) kommt es insbesondere nach immer wiederkehrenden kleinere Verletzungen beispielsweise bei intensiver körperlicher Arbeit aber auch bei intensivem Sport (Krafttraining, Kontaktsportarten). Anfangs spürt der Betroffene belastungsabhängig Schmerzen im vorderen oberen Bereich der Schulter. Später kommt es häufig zu bohrenden Ruheschmerzen, insbesondere auch nachts, beim liegen auf der Schulter. Behandlung: Eis und Salbenbehandlung, entzündungshemmende Medikamente, Spritzen mit Hyaluronsäure um die „Schmierung“ des Gelenks zu verbessern, ggf. arthroskopischer Eingriff um die Mechanik des am Schultereckgelenkes zu verbessern.

Konservative Behandlungsmöglichkeiten (ohne Operation)

So weit irgend möglich sollte bei jeder Behandlung der Grundsatz gelten: „mit möglichst sanfter Therapie zu dauerhafter Heilung!“ Konservative Therapiemaßnahmen reichen von sanften physiotherapeutischen Behandlungen (Krankengymnastik, manuelle Therapie, Massage etc.) über physikalische Behandlungen (Kälte- bzw. Wärmeanwendung Elektrotherapie etc.), Muskelaufbautraining bis hin zur Gabe von Medikamenten in Form von Salben, Tabletten oder auch Spritzen. Zudem gehören auch alternative Behandlungsmethoden wie beispielsweise Akupunktur, Neuraltherapie oder Magnetfeldtherapie in diese Gruppe. Bei richtiger Auswahl und Anwendung sind durch konservative Behandlungen häufig sehr gute Therapieerfolge zu erzielen.

Stoßwellen-Therapie -

Diese Behandlungsmöglichkeit steht zwischen der konservativen und der operativen Therapie. Energiereiche Ultraschallwellen zertrümmern die Ablagerungen, so dass sie vom Körper aufgelöst werden können. Das Verfahren eignet sich für Kalkansammlungen bis zu einem Zentimeter Größe. Therapieversager gibt es z.b. durch unterschiedliche mineralogische Zusammensetzung des „Kalkes“ und durch unterschiedliche Gerätetypen. So gibt es wissenschaftliche Hinweise, dass niedrigenergetischer Ultraschall besser wirkt als hochenergetischer. Die meisten Krankenkassen übernehmen die Behandlungskosten nicht, da bislang ein Nutzen streng wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden konnte. Übernimmt die Krankenkasse die Behandlung, sollten Sie die Meinung eines zweiten Arztes einholen, bevor Sie die nicht ganz billige Therapie beginnen.

Operative Behandlungsmöglichkeiten

Und dennoch – auch heute sind nicht alle Patienten mit diesen unblutigen Methoden erfolgreich zu behandeln und nicht bei allen ist damit eine dauerhafte Beschwerdefreiheit zu erreichen. Das heißt aber noch lange nicht, dass diese Patienten austherapiert sind, dass ihnen gar nicht mehr geholfen werden kann und sie mit ihren Schmerzen leben müssen.

Durch moderne minimal invasive Operationsmethoden, namentlich der Arthroskopie (Gelenkspiegelung, s.a. Abb3 rechts), hat sich das Behandlungsspektrum auch in der Schulterchirurgie ganz erheblich erweitert. Durch technische Verbesserungen ist man heute in der Lage, Eingriffe durchzuführen, von denen man vor Jahren nur träumen konnte. Früher erforderten die so genannten offenen Operationen große Schnitte z. B. auch durch die Muskulatur, um an die erkrankte Struktur zu gelangen. Die Nebenwirkungen: entsprechende Schmerzhaftigkeit nach der Operation und ein lang dauernder Heilungsprozess. Die Entwicklung der arthroskopischen Technik bedeutet hier einen grundlegenden Wandel. Bei arthroskopischen Operationen macht der Operateur keine großen Schnitte mehr, um ein Gelenk zu eröffnen. Es sind vielmehr nur zwei ca. 3 mm kleine Öffnungen erforderlich, durch die jeweils eine Optik mit angeschlossener Kamera sowie feinste Operationsinstrumente eingeführt werden. So kann der Schaden am Gelenk inspiziert und unmittelbar behoben werden („Schlüssellochchirurgie“).

Durch den Umstand, dass der empfindliche Weichteilmantel der Schulter bei einer arthroskopischen Operation nicht verletzt wird und, dass die geschädigten Strukturen unter besten Sichtbedingungen „repariert“ werden können, ist ein solcher Eingriff für den Patienten wenig belastend und ausgesprochen risikoarm. Für die Patienten bedeutet dies, dass fast alle Eingriffe ambulant durchgeführt werden können. Die Erholungsphase nach dem Eingriff ist deutlich verkürzt, weil die Schulter schon sehr früh wieder mobilisiert werden kann. Neben der minimal - invasiven Technik und der nach der Operation durchzuführenden Krankengymnastik ist auch ein erfahrener Operateur hilfreich für Ihre Genesung.